Iscrizione Eventi - Progea Servizi

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Evento

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Provincia di residenza*

Indirizzo al quale ricevere comunicazioni da parte di Polis Lombardia* (solo per i corsi di Rivalidazione del Certificato Manageriale)

Tipo Documento Identità*

Numero Documento Identità*

Rilasciato da*

Scadenza*

Azienda di appartenenza*

Città dell'Azienda di appartenenza*

Ruolo all'interno dell'organizzazione*
SanitarioNon Sanitario

Incarico attualmente ricoperto all’interno della Organizzazione (Es. DG; DA; DS; DSS …)*

Posizione*
Libero ProfessionistaConvenzionatoDipendente

Profilo*
MedicoInfermiereFarmacistaFisioterapistaVeterinarioPsicologoBiologoAssistente SanitarioOstetrico/aAmministrativo - CompartoAmministrativo - DirigenteDirigente Prof. SanitarieAltro

Specializzazione*

DATI FATTURAZIONE

Da compilare se la fattura deve essere intestata a ente diverso dal partecipante.
Ente pubblico o persona fisica a cui deve essere intestata la fattura:

Intestazione

Via

Città di residenza

CAP

Telefono

Pec

Fax

Codice Fiscale

P.IVA

Codice Destinatario

Allega Copia del pagamento quota d'iscrizione

Allega Copia del Certificato Manageriale di cui si è in possesso (solo per i corsi di Rivalidazione del certificato manageriale)

Ho letto e compreso le Clausole contrattuali

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